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大病医保改革之上海样本：管理型医疗实现控费

“1月30日，上海市城镇居民大病医疗保险开办的第一天，我们就完成首笔赔付7488元。截至3月4日，累计赔付206件，赔付金额82.51万元，占上海市城镇居民大病医保总赔付的50%以上。”中国人寿上海分公司一人士透露。

在他看来，尽管赔付额还不高，但这预示着上海市相关部门向保险公司购买专业化大病医保报销服务，迈出了实质性一步。

3月16日，21世纪经济报道记者独家获悉，即将在3月中下旬启动的上海新农合大病医疗保险，也将引入商业保险公司委托办理的运营模式。

去年底，上海市相关部门对此开展一轮公开招投标，中国人寿上海市分公司、平安养老险上海分公司获得上海市城镇居民与新农合大病医保的委托办理报销业务，中国人民财产保险上海分公司、中国太平洋人寿上海分公司则获得上海市城镇居民大病医保的委托办理报销业务。

“当时有12家保险公司获得了参与招投标的资格。”一位知情人士透露，之所以选择这四家保险公司，主要是看中它们在上海的营业网点分布比较广，服务较好。

目前，中国人寿上海分公司与平安养老上海分公司分别在全市设立56个大病医保服务网点。

知情人士指出，上海引入商业保险公司参与大病医保管理，一方面是希望保险公司的专业管理能力，为居民提供便捷快速的赔付服务，比如国寿上海分公司的平均结案日期为3.7个工作日，另一方面也是引入第三方机构参与医疗管理，降低过度医疗带来的额外报销支出。

此次上海城镇居民与新农合大病医保改革，与其他省市也有着诸多不同。上海主要针对重症尿毒症透析、肾移植抗排异、恶性肿瘤与部分精神病等四类常见大病，按自费部分的50%进行报销赔付同时，还引入管理型医疗进行控费。

一位保险公司人士透露，目前这项业务未必是创收项目，但众多保险公司仍愿意参与其中，一是服务民生，二是通过了解这些大病的实际合理医疗费用开支，为布局健康险业务做铺垫。

管理型医疗“控费”可达约5%

据上海相关部门测算，2015年，上海城镇居民基本医疗保险的参保人群预计为260.7万人。但是，要为他们引入商业保险公司提供大病医保报销服务，首先得突破政策限制。

在2012年国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，上海保监局与上海市相关部门进行多次沟通协商，先后出台《上海市城乡居民大病保险试行办法》、《关于实施上海市城镇居民大病保险有关事项的通知》等政策措施，明确采取公开招投标的方式，向保险公司购买专业化的大病医保报销服务。

经过公开招投标，最终上述四家商业保险公司脱颖而出。

有业内人士指出，政府相关部门此举的主要意图，是借助保险公司专业化理赔管理服务，大幅节省大病医保的报销开支。

上述知情人士透露，上海两项大病医保看似针对四类大病给予报销，降低了赔付范围，但其实这四类疾病发病率较高，今年9月大学生患有的血友病、再生障碍性贫血病症也将纳入城镇居民大病保险报销范畴。

此外，上海对这两项大病医保报销采取额度上不封顶的赔付制度，甚至规定新农合参保人员在经过大病医保报销后，当年自负额度仍超过1万元的，还对超出部分再给予70%补偿，但这项报销费用封顶额设定为8万元。

由于保障范围及保额不低，因此上海大病医保的赔付压力较大，而真正为其起到控费作用的，是本次医保改革所引入的“管理型医疗”。

对城镇居民而言，管理型医疗主要采用社区定向转诊制度，即参保人员与社区卫生服务中心（或社区家庭医生）建立签约服务关系，若参保人员因需要转诊，需在社区卫生服务中心办理相关手续后，才能到二、三级定点医疗机构就医。这种做法的好处，是缓解大型医院医疗资源紧张同时，让病人能通过预诊了解自己所需的治疗流程，避免不必要的过度医疗开支。

对新农合居民，管理型医疗则体现在第三方机构告知制度的建立，即由保险公司告知病人家属相关疾病的标准化治疗模式、可能的并发症，以及预估医疗费用等，使家属了解病情同时，知道相关的合理医疗支出费用，避免不合理的额外医疗支出。

“事实上，保险公司作为理赔机构，自身也希望通过这种模式掌握合理的大病医疗开支，降低自身的不合理支出，间接为大病医保实现了控费目标。”一家保险公司人士指出。有保险公司根据以往商业医疗险赔付状况精算模型，预估至少能帮大病医保实现约5%的控费。

服务费总额不超440万元

一位参与招投标的保险公司高管介绍说，上海市相关部门并没有给予中标的四家保险公司相应的大病医保保费补贴，而是根据参保人员实际的报销金额，给予相应的赔付资金补贴。至于保险公司的主要业务收入，则是政府根据各家保险公司客户服务数量、客户满意度以及赔付效率，对每家保险公司所支付的一定额度服务费用，但总额不超过440万元。

“目前，多数保险公司内部只要求服务费收入能够覆盖业务成本即可。”他指出，按照相关要求，保险公司要参与这两项大病医保报销服务，需要招聘人员、对网点受理人员与理赔审核人员进行培训、搭建居保受理网点、按医保中心审核结算要求完成系统开发等，初期的资金投入动辄数百万元。

保险公司之所以这么做，一个重要意图就是完善健康险业务的医疗赔付开支估算流程。比如中国人寿上海分公司专门成立健康保险部，负责这两个大病医改项目运营管理。

在上述保险公司高管看来，居民对健康险业务的需求很高，但摆在各家保险公司面前的经营难题，是不少医院基于盈利需要，往往对患者采取过度医疗并增加医疗费用，保险公司医疗险赔付居高不下，令健康险业务迟迟难以实现盈利。

“借助这次上海大病医保改革，让保险公司可以介入患者的医疗流程费用估算，并通过第三方告知制度让家属共同参与控制不合理医疗支出，也是给健康险业务有效控制（过度医疗产生的）赔付积累操作经验。”他表示。何况，此次上海市两项大病医保改革所纳入报销的四类大病，同样是健康险大额赔付的主要病症。

此外，由于此次大病医改涵盖数百万用户，对金融机构同样是一次获客的好机会。

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